Stop !

Warum Sie vorher erst einmal zwischen Problemen des mittleren Sehnendrittels und Ansatzbeschwerden unterscheiden müssen, bevor Sie mit der Therapie loslegen, hatte ich hier beschrieben.

Sollten Sie Probleme mit dem Achillessehnenansatz haben, müssen Sie leider noch tiefer graben !  Sie sollten jetzt noch wissen:

Sehnenansatz

Ist nur mein Sehnenansatz betroffen ( in der Fachsprache »Insertionstendopathie« ), eventuell begleitet von Verkalkungen in der Sehne oder ausgehend vom Fersenbein ( letztere nennt sich »dorsaler Fersensporn« )

Schleimbeutel

Ist der Schleimbeutel zwischen Fersenbein und Achillessehne betroffen ? Diese sogenannte Bursitis subachillea kann alleine oder in Kombination mit einer Insertionstendopathie der Achillessehne auftreten.

Fallbeispiel Bursitis subachillea

Eine 52 jährige Läuferin stellt sich mit anhaltenden Beschwerden im Bereich Achillessehnenansatz vor. Laufen ist schmerzbedingt nicht mehr möglich. Auch im Alltag ist Sie durch die Beschwerden eingeschränkt. Schuhe mit harte Fersenkappe kann Sie nicht tragen, Schuhe mit Absatz führen zu einer Schmerzlinderung. Sämtliche Behandlungsmaßnahmen hatten zu keinerlei Beschwerdebesserung geführt.

So sieht das typische Bild einer Bursitis subachillea aus:

Kann es auch etwas anderes sein ?

Bei Ansatzbeschwerden der Achillessehne muss man immer auch an andere Auslöser, als Überlastung denken. Gerade dann, wenn die Schmerzen auf übliche Therapiemaßnahmen überhaupt nicht reagieren.

Entzündlich rheumatische Erkrankungen, Stoffwechselprobleme (Zucker, hohes Cholesterin oder Gicht), oder Infekte (z.B. Borrelien von Zecken übertragen) können Ursachen dafür sein.

Unser Fall: Schleimbeutelentzündung - durch Borrelien ausgelöst

In unserem Fall zeigte sich nach einer Blutuntersuchung der Verdacht auf eine von Borrelien augelöste Schleimbeutelentzündung. Die Patientin konnte sich zwar an keinen Zeckenbiss erinnern, aber das können aus meiner Erfahrung aus der Praxis die Wenigsten.

Nach einer Therapie mit Antibiotika war bereits nach 4 Wochen ein Abschwellen und Beschwerderückgang zu verzeichnen. Nach drei Monaten begann die Patientin wieder mit dem Wiedereinstieg ins Laufen.

Achillessehnenansatz - gar nicht so einfach...

Sie merken, dass Probleme im Ansatzbereich nicht so einfach sind. Und dabei habe ich für unser Fallbeispiel noch nicht alle wichtigen Dinge berücksichtigt. Einige werden sich schon fragen: »und was ist mit dieser Haglund-Ferse ?« Keine Angst. In weiteren Episoden meines Blogs werde ich das Schritt für Schritt, auch anhand von Fallbeispielen, weiter aufklären.

Lesen Sie auch:

Achillodynie ist keine Diagnose

Fallbeispiel Fersenschmerzen bei einer Läuferin

42 jährige Laufanfängerin. Zunehmende Fersenschmerzen 4 Wochen nach Beginn des Laufeinsteigerprogrammes »Lauf 10«. Die Schmerzen waren zunächst nur unter Laufbelastung spürbar, zunehmend dann auch im Alltag, zuletzt auch in Ruhe. Zunächst auf den Sehnenansatz der Achillessehne beschränkt, wurden die Schmerzen zunehmend diffuser wahrgenommen, dann auch seitlich im Bereich des Fersenbeines.

Was spricht gegen die Achillessehne ?

Im Patientengespräch waren folgende Angaben wichtig, eher nicht an die Achillessehne als Auslöser zu denken:

Zu keiner Zeit Morgensteifigkeit oder Anlaufschmerzen

Keine Besserung der Beschwerden trotz Entlastung (Laufpause, später Schonung, z.T. Entlastung im Alltag)

( Siehe auch: Was sind typische Belastungen für die Sehne ? )

Bei der Untersuchung auffällig:

Kein Druckschmerz oder Schwellung im Achillessehnenverlauf und Sehnenansatz

Klassischer Klammerschmerz des Fersenbeines (wenn das Fersenbein mit Daumen und Zeigefinger »in die Zange genommen wird«)

Diagnose: Stressfraktur (Ermüdungsbruch) des Fersenbeines

Die Kernspin-Untersuchung - siehe oben - sichert danach nur noch die bereits durch Befragung der Patientin und klinische Untersuchung gestellte Verdachtsdiagnose einer Stressfraktur.

Die Anwendung ist aber nicht neu. Das berühmteste Fallbeispiel stammt vom Cover der Sport-BILD

Tim Wiese musste auf dem Weg zum Trainingslager an der Flughafenkontrolle fragen lassen, warum er »Sprengstoff« in Form von Nitrospray mit sich führt. Dabei war es nur zur Behandlung seiner zu dieser Zeit lädierten Patellarsehne gedacht. (Die Anekdote stammt aus einem Vortrag von Prof. Karsten Knobloch)

Tatsächlich zeigt eine qualitativ hochwertige Studie von Paolini im Zeitraum von 12 und 24 Wochen eine deutliche Verminderung von Ruhe- und Druckschmerz, sowie von Belastungsschmerzen der Achillessehne bei Patienten mit Beschwerden im mittleren Sehnendrittel, wenn in der aktiven Sehnenreha zusätzlich Glycerlotrinitrat (GTN) in Form von Pflastern verwendet wurden.

Auch nach 3 Jahren waren die Behandlungsergebnisse in der GTN-Gruppe besser (Paolini 2007).

Eine vergleichbare Studie (Kane 2008) konnte jedoch keine Unterschiede zwischen GTN-Anwendern und der Plazebogruppe finden. Dabei wurde jedoch die doppelte Menge an GTN (2,5 mg / 24 h vs. 1,25 mg / 24 h) verwendet. Viel hilft möglicherweise nicht viel...

Wie wirkt Glyceroltrinitrat überhaupt ?

GTN ist die Vorläufersubstanz von Stickstoffmonoxid (NO). NO fördert die Kollagenbildung von Sehnenzellen. Zu dem werden regulierende Effekte im Bereich der Sehnendurchblutung angenommen.

Glyceroltrinitrat: Pflaster oder Spray ?

In der Paolini-Studie wurden Glyceroltrinitrat-Pflaster verwendet, das täglich gewechselt wurde. Um auf die verwendete Dosis von 1,25 mg / 24 h GTN zu kommen, muss man das in Deutschland erhältliche Pflaster achteln !

Pflasteranwender berichten relativ häufig über Hitzewallungen (Flush), Schwindel oder Kopfschmerzen. Ein vorbestehendes Ohrgeräusch (Tinnitus) kann verstärkt werden. Zudem gibt es durch das ständige Pflasterkleben sehr häufig Hautirritationen an der Anwendungsstelle.

Eine Alternative dazu wäre GTN per Spray anzuwenden. Dazu sprüht man 2 Hub 2x/Tag auf die betroffene Stelle und lässt den Spray kurz einwirken. Vorteil dabei: keine Hautirritationen und deutlich reduzierte Häufigkeit der oben genannten Nebenwirkungen.

Nitro-Spray bei Sehnenbeschwerden. Was ist wichtig ?

1. Die Anwendung von Nitro-Spray zeigt bereits nach kurzer Zeit positive Effekte in der Behandlung von Achillessehnenbeschwerden. Somit kann GTN als Begleittherapie einer aktiven Behandlung empfohlen werden

2. Da die Substanz nicht für die Behandlung von Sehnenbeschwerden zugelassen ist, ist sie nur über ein Privatrezept in Apotheken erhältlich. Die Kosten für eine Sprayflasche betragen etwa 23 Euro

3. Die häufigsten Gründe, warum Nitro-Spray wieder abgesetzt wird, sind Kopfschmerzen, Hitzewallungen oder Schwindel.

4. Sollten Sie potenzsteigernde Mittel, wie Sildenafil / Viagra oder verwandte Substanzen einnehmen, dürfen Sie Nitro-Spray auf keinen Fall verwenden ! Sie riskieren einen gefährlichen Blutdruckabfall.

Quellen:

Challoumas D et al. Topical glyceryl trinitrate for the treatment of tendinopathies: a systematic review. Br J Sports Med 2018;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2018-099552

Paolini JA et al. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JBJS 2004; 86 A: 916-922

Paoloni J, Murrell GAC. Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2007; 28: 1064-1068

Kane TPC, Calder. Topical glyceryl trinitrate and noninsertional Achilles tendinopathy. A clinical and cellular investigation. Am J Sports Med 2008; 36: 1160-1163

Vielen Dank an Dr. Lukas Weißkopf, Sehnenzentrum Schweiz, Rheinfelden für die Daten

Gut - es gibt auch die, die den Schmerz ignorieren und einfach weitermachen, nach dem Motto: »Nur die Harten kommen in den Garten« = »No pain - no gain«, oder »was durch das Laufen kommt, geht durch das Laufen...«

Die Studienlage zu diesem Punkt ist klar und eindeutig: Ohne Anpassung der Belastung kommt man auch mit der besten Therapie nicht weiter.

Der erste Therapieschritt:

Nur wobei wird die Achillessehne oder die Patellarsehne besonders belastet ? Was muss ich vermeiden ? Und kann ich die Sehne »schonen« ohne eine komplette Sportpause einzulegen ?

Die Achillessehne zum Beispiel überträgt den Zug der Muskulatur nicht direkt wie ein Seil auf das Fersenbein. Mit jedem Schritt, Sprung oder Landung speichert sie Energie wie eine Sprungfeder und gibt die Energie direkt wieder zurück. 

Bewegungen wie Laufen, Hüpfen, Springen, Landen, Sprinten und schnelle Richtungswechsel - also Bewegungen, bei der die Achillessehne Energie speichert und wieder abgibt - sind sehnenbelastend.

Ist aufgrund der Schmerzen ein Laufen nur reduziert oder gar nicht möglich, kann man auf Sportarten umstellen, die die Achillessehne nur wenig als »Sprungfeder« fordern.

Aquajogging, Aquacycling und Schwimmen

Fahrradergometer, Mountainbike oder Rennrad

Rudergerät

Vibrationsplatte (z.B. Galileo, PowerPlate oder Wellengang)

Krafttraining

Natürlich können diese Alternativsportarten auf Dauer das Laufen für niemanden ersetzen. Aber die Kondition geht nicht zum Teufel und die Sehne wird trotzdem gering gefordert

Gerade im Laufsport werden Achillessehnenbeschwerden schwerwiegender als alle anderen Verletzungen eingeschätzt.Sie führen früher als alle anderen Beschwerden zu einer Reduktion des Trainingsumfanges oder zu Trainingspausen, zu frühzeitigen Arztbesuchen, häufig leider auch zum vorzeitigen Ende der sportlichen Karriere.

Jetzt geht es in diesem Post nicht darum, Sie komplett zu entmutigen, sondern einen realistischen Blick auf das Problem zu bekommen.

Sehnenprobleme sind eben nicht mal schnell zu lösen, auch nicht mit vermeintlichen Wundermitteln, wie Eigenblut, Stammzellen oder Wachstumsfaktoren.

Aber es ist für alle wichtig zu wissen, dass die Behandlungsdauer Wochen und Monate, und nicht Tage dauern wird. Wer etwas anderes behauptet, weckt unrealistische Hoffnungen. Ungeduld ist ein schlechter Ratgeber und lässt viele Patienten Therapieverfahren leider viel zu früh beenden.

Leichter gesagt als getan: haben Sie Geduld !

»Ich habe/hatte Schmerzen an der Achillessehne (seit August letzten Jahres), daraufhin wie man es macht Laufpause, Massage, Wärmeanwendungen, etc. Dann konnte ich im Winter mit laufen wieder beginnen, hatte jedoch immer am Tag danach Beschwerden. Intensive Belastungen waren nicht möglich, die Laufstrecken wurden immerhin länger. Als es meiner Meinung nach wieder recht ordentlich war, entschied ich mich bei einem 5er teilzunehmen. Im Lauf selbst hatte ich keine Beschwerden, danach hatte ich wieder irre Schmerzen. Daraufhin bin ich dann doch mal zum Doc, der dann eine Achilloydnie diagnostiziert hat. Danach bekam ich Physio und es wurde leider nicht wirklich besser. Mit mehreren Tage Ruhe wird es tendenziell etwas besser, aber sobald ich es "belaste" oder auch nur im Alltag beim Sitzen verkrampfe, ist es wieder ziemlich bescheiden.«

So oder ähnlich berichten Betroffene Ihre Beschwerden. Ohne genau zu beschreiben, in welchem Bereich der Achillessehne sich Ihre Probleme befinden. Wichtig ist dieser Schritt, weil sich die Therapie der Beschwerden im mittleren Sehnendrittel deutlich von der im Ansatzbereich unterscheidet.

Achillodynie ist keine Diagnose. Achillodynie beschreibt nur: »Ich habe Schmerzen im Bereich der Achillessehne«. Therapieempfehlungen zu geben, ohne zu wissen, welcher Abschnitt der Achillessehne betroffen ist, geht häufig schief.

Also, wo liegt das Problem ?